CIRURGIA  BARIÁTRICA

Está havendo um crescente aumento das cirurgias dirigidas ao tratamento da obesidade. Isto se deve aos constantes insucessos nos tratamentos de emagrecimento, conseqüente aumento do número de obesos mórbidos e a uma maior divulgação das cirurgias para o seu tratamento.

Os critérios para indicação cirúrgica da obesidade foram definidos pelo Painel da Conferência de Desenvolvimento de Consenso do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos em 1991 e incluem os pacientes com um IMC > 40, pacientes com IMC > 35 que apresentem co-morbidade cardiopulmonar grave ou diabetes severa e ainda pacientes que avaliados por médico experiente em matéria de tratamento da obesidade, tenham pequena probabilidade de sucesso com medidas não-cirúrgicas.

O tratamento cirúrgico para obesidade mórbida, também conhecido como Cirurgia Bariátrica está baseado fundamentalmente em três modalidades técnicas:

•Restritivas: visam diminuir a capacidade volumétrica do estômago, como por exemplo a Banda Gástrica Ajustável;
•Desabsortivas - objetivam atingir a perda de peso pela incapacidade do intestino de absorver os nutrientes; Atualmente esta técnica não está sendo utilizada por apresentar mais problemas que soluções; exemplo desta cirurgia a By-pass jejuno-ileal;
•Mistas - associação das duas modalidades anteriores, pois combinam a restrição gástrica e má-absorção em diferentes proporções, como por exemplo a By-pass gástrico associado a Y de roux (CAPELLA) e a Derivação Biliopancreática com Gastrectomia Parcial (SCOPINARO).

A cirurgia pode ser feita tanto por técnicas convencionais como por videolaparoscopia, sendo que esta condiz com uma preocupação cada vez maior para que estas cirurgias sejam minimamente invasivas, oferecendo cada vez menos riscos ao paciente. Qualquer que seja a técnica cirúrgica utilizada, devemos lembrar que esta é só uma restrição física e que, por si só, não promove uma mudança real e efetiva nos hábitos alimentares e comportamentais do paciente, sendo que só assim se trabalhará as causas da doença, e não só o efeito. Daí a necessidade de acompanhamento multiprofissional.

A todo momento estão aparecendo técnicas novas ou mesmo variações das já existentes, sendo determinante, para o acompanhamento nutricional do paciente, que se conheça a técnica utilizada na sua cirurgia para adequar a composição da alimentação e da suplementação segundo a interferência da restrição e desabsorção.

Tratamento nutricional

Muito pouco se encontra na literatura sobre um acompanhamento nutricional objetivando uma nutrição celular adequada. A maior parte das bibliografias se referem, ao indicar a alimentação dos pacientes operados, à consistência das dietas, à necessidade da mastigação exaustiva para o sucesso das cirurgias e à quantidade calórica e de gordura da dieta. Indiscutível que esses fatores são muito importantes,  porém, para que se proporcione uma perda de peso efetiva e estável, ao mesmo tempo que se promova uma qualidade de vida gerando um bem estar físico, mental e emocional, é determinante se lembrar da individualidade bioquímica, da qualidade nutricional da alimentação e das suplementações nutricionais. Também é necessário ainda o cuidado para que estes nutrientes, tanto da alimentação quanto da suplementação estejam biodisponíveis, isto é, sejam efetivamente utilizados pelas células, e não que apenas sejam ingeridos, havendo o risco de trocar os problemas que existem com o sobrepeso com os riscos de desnutrição. 

Acompanhamento pré-cirúrgico:

Só o profissional nutricionista tem embasamento para fazer o  acompanhamento nutricional que deve iniciar-se antes da cirurgia pois, um indivíduo que se submete à uma cirurgia bariátrica, seja ela qual for, já vem de uma série de tentativas frustradas para emagrecer, submetendo-se a todos os tipos de desequilíbrios nutricionais, e na maior parte das vezes, enxerga na cirurgia o “milagre” procurado a vida inteira, achando que depois de operado não precisará mais se preocupar em “fazer dieta”, sendo determinante o acompanhamento nutricional para detectar erros alimentares existentes, carências nutricionais, interrelacionar os mesmos com os sintomas apresentados pelo paciente e esclarecer o papel do hábito alimentar adequado e dos nutrientes na saúde física, mental e emocional e também na prevenção das doenças, e não simplesmente o “alimento como o que engorda ou emagrece”. 

A própria cirurgia gera um estresse tanto físico, quanto emocional, levando a carências mais acentuadas dos nutrientes que precisam gerenciar estes desgastes. Somando-se a estes fatores, a alimentação que se segue à cirurgia deve ser líquida e em pequenas quantidades, dificilmente atingindo até mesmo o metabolismo basal, daí a necessidade em suplementar nutricionalmente, pois só com a alimentação fica inviável atingir um mínimo necessário dos nutrientes essenciais para manter as funções orgânicas, quanto mais otimizar estes processos, buscando alcançar o melhor estado de saúde. Portanto, esclarecer melhor o paciente sobre todos os processos que ele irá passar e prepará-lo melhor nutricionalmente para dar um melhor suporte físico e emocional, utilizando para isso todos os recursos atualmente disponíveis, tanto na alimentação quanto na suplementação , fazem parte do preparo para a cirurgia e sucesso do tratamento. 

Como já visto, o ideal é que a suplementação se inicie antes do processo cirúrgico, visando:

-         corrigir os desequilíbrios entre os nutrientes, que provavelmente vêm de longa data;

-          estimular as defesas do organismo, evitando as infecções;

-          melhorar a cicatrização e reduzir riscos de efeitos colaterais da cirurgia e de desnutrição, prevenindo inclusive anemias e depressão fisiológica;

-         favorecer a integridade da parede intestinal para haver uma melhor absorção dos nutrientes ingeridos, prevenir a absorção de xenobióticos e macromoléculas ( que podem gerar alergias alimentares ) e ainda garantir uma melhor produção de neurotransmissores pela parede intestinal. Para tanto, na maior parte dos casos,é necessária a suplementação de pré e probióticos e de nutrientes que são matéria–prima para a formação e boa manutenção da mucosa intestinal como zinco, ácido-fólico, vitamina A, entre outros, assim como em determinados casos a L-glutamina.

É importante lembrar que tanto quanto os aminoácidos e ácidos graxos essenciais, é só através da ingestão que obteremos os minerais e níveis adequados de vitaminas. 

A utilização da gordura como energia pelo organismo depende da presença de vários outros nutrientes, e muitas vezes a dificuldade deste processo pode estar sendo determinado pelas carências nutricionais. Os excessos podem contribuir para aumento de gordura corporal, porém as carências não deixam que a gordura já acumulada seja utilizada efetivamente, favorecendo a uma utilização maior da massa magra como energia e conseqüente perda de líquidos, diminuindo o peso total na balança, porém sem redução efetiva da gordura corporal.

Orientação Alimentar Pós Cirúrgica:

Normalmente, nos dois primeiros dias, o paciente segue a rotina hospitalar com ingestão de líquidos como água, chás, água de côco ou sucos diluídos sem sacarose.

Seja qual for a técnica utilizada na cirurgia, a consistência da alimentação, nos 15 dias aproximadamente, que se seguem à operação, deverá ser líquida e coada, objetivando o não rompimento das suturas que levarão tempos variáveis para a cicatrização e também para não correr o risco de obstruir ou dificultar o esvaziamento gástrico. A mudança na consistência da alimentação deverá ser progressiva e também têm como objetivo “treinar” o paciente na mastigação e nas suas escolhas, ajudando-o a adaptar-se a um novo hábito alimentar, e não apenas fazer mais uma “dieta”. Este primeiro mês de alimentação mais líquida e cremosa também auxilia numa desintoxicação do organismo. Apesar de existir uma rotina alimentar pós-operatória, a mesma será sempre determinada pela individualidade bioquímica e social do paciente, adaptando o ideal à realidade para que as orientações sejam realmente seguidas. Às vezes, a mudança de consistência da alimentação tem que ser revista.

É necessário lembrar, a cada etapa, que a determinação da aceitação do alimento pelo organismo, evitando náuseas e vômitos, é feita pela mastigação adequada. Portanto, o ideal é “comer” o líquido e “beber” o sólido.

Nas cirurgias restritivas e desabsortivas tem que existir um cuidado maior para não  ingerir sacarose, evitando assim a síndrome de dumping.

O ideal é que o paciente seja acompanhado mensalmente nos primeiros 6 meses, para depois, em conjunto com o mesmo estabelecer a freqüência do acompanhamento.

Considerações gerais sobre a orientação alimentar:

No café da manhã, lanches ( manhã e tarde ), orientar sucos de frutas naturais ( ou polpa congelada ), vitaminas utilizando só frutas ou acrescentar legumes e verduras cruas. Nos intervalos da refeições (que varia dependendo da etapa do pós-operatório), 

hidratar muito bem o paciente ( inclusive para se evitar cálculos ), utilizando-se de água, água de côco, sucos diluídos e chás (ervas, flores e frutas). Evitar a utilização de produtos com alta quantidade de químicos como sucos de pacotinhos, isotônicos industrializados, gelatinas prontas, temperos prontos etc...É  importante lembrar que o consumo de alimentos é extremamente limitado, portanto o pouco de “matéria prima” que oferecermos deverá ser de primeira qualidade. 

No almoço e jantar utilizar um pouco dos alimentos de cada grupo, deixando a consistência adequada à cada etapa.

No primeiro mês de alimentação pós cirúrgica não há ingestão adequada de fibras, sendo determinante a suplementação de fibras solúveis ( por ex. goma guar ) para manter a integridade funcional da parede gastrintestinal. Estas fibras não alteram nem a consistência nem o sabor dos alimentos, sendo de fácil aceitação pelo paciente. Além de evitar a atrofia do íleo e do cólon, as fibras solúveis também ajudam a retardar o esvaziamento gástrico, auxiliando na manutenção da glicemia.

Composição da suplementação

Além dos pró e prébioticos e das fibras solúveis já comentados, a alimentação e suplementação do paciente deve sempre manter os macro e micronutrientes em equilíbrio para manutenção das funções físicas, mentais e emocionais , lembrando sempre que os nutrientes são a fonte natural de formação das moléculas que constituem e mantém o funcionamento adequado  do nosso organismo. É muito comum pacientes pós cirúrgicos desenvolverem depressão ou mesmo, ter exarcebada uma ansiedade que não deixa ele “pensar” na hora de se alimentar, levando a constantes vômitos e diarréias, pois como já foi visto a mastigação adequada é determinante. Na maior parte dos casos estas alterações emocionais são funcionais, isto é, ou há carência dos nutrientes que formam os neurotransmissores e neuromoduladores, ou não há energia suficiente para manter glicose regular para o sistema nervoso central, ou mesmo carência de lipídeos responsáveis pela condução dos impulsos nervosos, modulando a atividade neuronal. Portanto, cuidando nutricionalmente para se evitar o estresse fisiológico, existe uma alta possibilidade de se lidar melhor com o estresse emocional. Quanto mais equilibrado nutricionalmente o paciente estiver, maiores as chances de conseguir se alimentar bem, entrando num círculo “virtuoso”. É importante considerar todo o estresse já comentado e o próprio emagrecimento que, juntamente com mobilização das gorduras, aumenta a liberação de metais tóxicos e geração de radicais livres. É fundamental a suplementação de nutrientes antioxidantes como Zn, Se, Mn, Cu, Vit C, Alfatocoferol, Betacaroteno; Estes nutrientes também tem ação primordial em ativar o sistema imunológico.

É determinante a presença regular dos nutrientes precursores de neurotransmissores como Mg e vit B6, principalmente, assim como as vitaminas do complexo B como um todo. A vit B3, por exemplo,  preserva o triptofano para a formação da serotonina. 

O cromo é essencial para o metabolismo das gorduras e dos carboidratos.

Pacientes obesos apresentam freqüentemente uma resistência celular à insulina. A presença dos nutrientes que regulam estes processos como vanádio, cromo e fibras podem reduzir essa resistência, favorecendo uma produção adequada de energia, corrigindo as disglicemias e evitando a Síndrome X ( Síndrome Plurimetabólica ). 

A própria glicina usada no preparo dos quelatos, a L-taurina, a vit C e o molibidênio são nutrientes essenciais para melhorar a eliminação de toxinas do organismo.

As vitaminas e minerais interagem o tempo todo. A suplementação mais adequada é aquela que leva todos esses fatores em consideração e seja a mais completa possível, de preferência um complexo de vitaminas e minerais, adequando as quantidades e promovendo uma sinergia entre estes nutrientes, e dos mesmos com os macronutrientes. É importante  lembrar que a forma mais adequada de absorção dos minerais é na forma quelada pois aumenta a chance de absorção do mineral pois ele acaba sendo absorvido nas mesmas condições dos dipeptídeos, driblando os problemas gerados, por exemplo, pelas cirurgias desabsortivas e pela competição dos nutrientes com as drogas ingeridas em grande quantidade por esses pacientes, incluindo aquelas drogas que neutralizam o meio ácido do estômago.

Qual a melhor forma de suplementação?

Além de se preocupar com a qualidade da suplementação, precisa existir uma adequação para que o suplemento consiga ser ingerido, podendo estar na forma líquida, em pó para ser diluída ou em cápsulas bem pequenas para passar pelo estômago.

Provavelmente a suplementação vai ser mantida até o paciente atingir o seu melhor estado de saúde física, mental e emocional, sendo este tempo variável e determinado pela individualidade bioquímica. Os pacientes que fizeram as cirurgias desabsortivas vão, provavelmente, sempre precisar de determinadas suplementações, principalmente dos nutrientes cuja absorção foram comprometidas na cirurgia.

Bibliografia:

Krause: alimentos, nutrição & dietoterapia / l.kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump; 9 ed. – São Paulo: Roca , 1998

Guyton and Hall: Fisiologia Humana e Mecanismo das Doenças; 6 ed.- Rio de Janeiro : Editora Guanabara Koogan S.A. , 1998

Murray, Michael T. Encyclopedia of Nutritional Suplements –Prima Health –EUA  , 1996

Coppini L Z. Fibras e Nutrição Enteral. I N: Waitzberg DL. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Ed. Atheneu 1995;78-83

SPILLER, R.C. Intestinal absortive function. Gut 35 ( Suppl.1):5-9,1994.

Clínica Gastromed: Aspectos relacionados às indicações e tratamento cirúrgico da obesidade. Disponível em: http://www.gastromed.com.br

OPERAÇÕES QUE COMBINAM RESTRIÇÃO GÁSTRICA COM MÁ-ABSORÇÃO

A Gastroplastia com derivação em Y de Roux é um procedimento que associa a criação de uma bolsa gástrica com cerca de 30 ml de volume através do grampeamento ou transecção do estômago. A seguir é realizada uma sutura desta bolsa com uma alça intestinal. A este procedimento se dá o nome de "Y de Roux".

Esta técnica além de reduzir a ingestão de alimentos e causar sensação de saciez, poderá levar, às vezes, ao aparecimento de diarréia e mal estar ("Síndrome de Dumping"), mais freqüente no primeiro ano após a operação se o paciente fizer refeições ricas em açúcar. O conceito do "by-pass" gástrico foi também desenvolvido por Edward E. Masson baseado na observação de que mulheres submetidas a gastrectomia parcial tendiam a permanecer abaixo do peso a longo prazo. Dessa forma, Masson aplicou esse conceito submetendo mulheres obesas a gastrectomia parcial tendo obtido redução de peso nas mesmas. Mais recentemente, foi introduzida modificação no by-pass aumentando a distância da alça jejunal para a entero-entero anastomose para 100-150cm na intenção de aumentar o efeito de má-absorção do procedimento. Outra modificação introduzida foi o envolvimento da gastro-entero anastomose com um anel de silastic evitando a dilatação da bolsa gástrica. Numerosos são os relatos que demonstram ser a Gastroplastia com By-pass em Y de Roux - "Cirurgia de Fobi-Capella" um procedimento efetivo em induzir e manter a perda de peso. No seguimento pós-operatório de longo prazo a redução do excesso de peso conseguida é de cerca de 60%. Os efeitos colaterais potenciais desse procedimento são a má-absorção de ferro e vitamina B12, exigindo suplementação contínua.

Embora seja operação eficaz nos seus propósitos, os inconvenientes básicos são a exclusão de grande porte do estômago, que não pode mais ser estudada futuramente, se necessário, por endoscopia, dificultando o diagnóstico e o tratamento de eventuais doenças gástricas. Esta operação é a mais empregada universalmente.

Na Gastromed, este procedimento, ou seja a operação de Fobi-Capela, é realizada por videocirurgia, sem necessidade de abrir o abdomen.

Outro tipo de cirurgia, conhecida como Derivação Bileopancreática, foi desenvolvida pelo professor Nicola Scopinaro da Universidade de Gênova na Itália e se baseia em gastrectomia parcial de 80% (elemento restritivo) associado a anastomose em Y de Roux com alça jejunal longa estando a entero-entero anastomose situada a 50cm da válvula íleo cecal. Em publicação recente, Scopinaro relata 72% de perda do excesso de peso em 18 anos de seguimento e esses são os melhores resultados da literatura no seguimento de longo prazo. Apesar de sua eficiência, apresenta vários efeitos colaterais potenciais como a má-absorção de ferro, cálcio, vitamina B12 e de vitaminas liposolúveis (A,D,E e K) que requerem suplementação parenteral. Sua aplicação tem indicações muito precisas também pode ser realizada por videocirurgia.

Outro tipo de cirurgia, conhecida como Derivação Bileopancreática, foi desenvolvida pelo professor Nicola Scopinaro da Universidade de Gênova na Itália e se baseia em gastrectomia parcial de 80% (elemento restritivo) associado a anastomose em Y de Roux com alça jejunal longa estando a entero-entero anastomose situada a 50cm da válvula íleo cecal. Em publicação recente, Scopinaro relata 72% de perda do excesso de peso em 18 anos de seguimento e esses são os melhores resultados da literatura no seguimento de longo prazo. Apesar de sua eficiência, apresenta vários efeitos colaterais potenciais como a má-absorção de ferro, cálcio, vitamina B12 e de vitaminas liposolúveis (A,D,E e K) que requerem suplementação parenteral. Sua aplicação tem indicações muito precisas também pode ser realizada por videocirurgia.

RISCOS E COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

O estabelecimento dos riscos do tratamento cirúrgico da obesidade deve envolver as complicações operatórias, peri-operatórias (30d) e a longo prazo. A literatura sobre a taxa de mortalidade operatória com relação às operações de gastroplastia vertical com anel e o by-pass gástrico com Y de Roux (são os dois procedimentos bariátricos mais relatados na literatura) revelam taxas relativamente baixas (entre 1 e 3%). A morbidade no pós-operatório imediato (infecção de ferida operatória, deiscência, fistulas, estenose de estoma, úlceras marginais, pneumopatias e tromboflebites) situa-se em torno de 10%, sendo que as complicações de maior risco de mortalidade (fistulas e trombose venosa profunda) incidem em 1%.

Um estudo do Registro Internacional de Cirurgia Bariátrica em 1997 compilando dados de 10 anos de cirurgia bariátrica com 14.641 pacientes, sendo a gastroplastia vertical com anel o procedimento mais realizado, seguido do by-pass gástrico com Y de Roux, o tempo médio de internação foi de 4,7 dias. No período peri-operatório de 30 dias foram relatadas complicações em 6,63% dos pacientes, com 1,35% de complicações severas e 5,28% de complicações leves/moderadas e ocorreram 25 óbitos no período pós-operatório de 30 dias, representando uma taxa de mortalidade de 0,17%.

O risco benefício das operações para tratamento da obesidade mórbida deve ser encarado num contexto em que a obesidade mórbida é uma doença crônica, progressiva e que aumenta consideravelmente a mortalidade dos pacientes acometidas por essa afecção. Neste sentido pode-se dizer que o risco cirúrgico é menor que o risco da obesidade em si.

OPERAÇÕES DE RESTRIÇÃO GÁSTRICA

Também conhecidos como procedimentos de gastroplastia ou "partição gástrica", são operações que levam a uma restrição gástrica anatômica, dividindo o estômago em um pequeno segmento superior ("câmara ou bolsa superior") com volume reduzido (± 30ml), o qual se comunica com o restante do estômago por um estreito canal. Os grampeadores vieram a facilitar esse procedimento sendo a operação conhecida como "grampeamento gástrico". A gastroplastia mais utilizada é a Gastroplastia Vertical com banda, desenvolvida por Edward E. Masson, professor de cirurgia da Universidade de Iowa nos Estados Unidos. Essa operação separa o estômago em uma bolsa superior ao longo da pequena curvatura gástrica, obtida com o grampeamento vertical seguindo a orientação do esôfago com cerca de 5cm de extensão e 1,5cm de diâmetro e volume de 20-40ml. Em seguida promove-se a abertura de orifício no final da linha de grampeamento linear com um grampeador circular. O canal formado é envolvido por um anel externo feito de material não expansível a base de nylon (Marlex ou Gorotex).

É um procedimento de baixa complexidade com reduzidos índices de morbi-mortalidade e dispensa a realização de derivações no trato gastrointestinal. Resultados de longo prazo como os demonstrados por trabalho realizado na Clinica Mayo com seguimento de 3 anos em 70 pacientes, mostraram que 38% dos pacientes tinham mantido a perda de peso em torno de 50%. Apesar desses resultados não muito satisfatórios, muitos grupos nos Estados Unidos continuam a utilizar esse procedimento baseado na sua segurança e baixa incidência de efeitos colaterais metabólicos.

Banda Gástrica Ajustável

Outro procedimento gástrico restritivo mais moderno é a Banda Gástrica que vem ganhando terreno rapidamente, sendo um dos métodos mais utilizados na Europa. Nos Estados Unidos esta em fase final do protocolo de análise para liberação pelo F.D.A, onde o número de indivíduos operados já ultrapassou 30.000 casos.

A Banda Gástrica Ajustável começou a ser desenvolvida em 1978. Desde então, já passou por algumas reformulações chegando ao modelo que hoje é usado por videolaparoscopia. Trata-se de um balão inflável de silicone que é colocado na parte superior do estômago onde o alimento será, primeiramente armazenado. Com isso, após a ingestão de pequenos volumes a pessoa sentirá saciedade.

É o Princípio da Ampulheta.

O material utilizado na Banda, o Silicone medicinal, já tem sido utilizado em cirurgias há cerca de 40 anos em próteses, cirurgias neurológicas e válvulas. Segundo o fabricante, a duração do material é perene, não havendo necessidade de troca ou reposição por envelhecimento ou fadiga. A troca somente é indicada em raras situações, em que haja infecção.

A cirurgia pode ser realizada por videolaparoscopia, sendo, portanto, mini invasiva. Alguns casos podem ser operados com internação ambulatorial, ou seja, menor que 12 horas.

Outra grande vantagem é ser um procedimento completamente reversível, que não corta nem retira nenhuma parte do estômago, permitindo a digestão e o aproveitamento dos nutrientes.

No Estudo Sueco da Obesidade, 2000 pacientes foram randomizados para tratamento conservador a base de dieta e para Cirurgia Bariátrica. Nos resultados do seguimento de 6 anos, 3 pacientes do grupo cirúrgico e 27 do grupo do tratamento com dieta foram a óbito, com uma mortalidade 9 vezes maior para esse grupo de pacientes. A perda média do excesso de peso nos estudos com Banda Gástrica Ajustável varia entre 50 e 70% semelhante ao by-pass gástrico com Y de Roux que varia também entre 48 e 74%. Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica obtém melhora nas diversas complicações associadas a obesidade como a diabetes apnéia do sono, hipertensão e hiperlipidemia.

Vantagens da Cirurgia da Obesidade por Videolaparoscopia

Com o sucesso na cirurgia da vesícula, a Videolaparoscopia ganhou grande popularidade, passando a ser utilizada em diversos outros procedimentos como na hérnia de hiato, apendicite, hérnia inguinal, cistos de ovário e até doenças mais complicadas e graves como o câncer. Na evolução da cirurgia laparoscópica, a cirurgia bariátrica também encontrou o seu lugar com a técnica da banda gástrica que já vinha sendo usada desde 1984 com o abdome aberto, passando a ser empregada também pela cirurgia minimamente invasiva.

A cirurgia de Fobi-Capela e a cirurgia de Scopinaro, como foi comentado, também são realizadas na Gastromed, por videolaparoscopia.

Trata-se de procedimento onde são utilizadas cinco ou seis punções pelas quais são introduzidos os instrumentos para realização da operação e uma micro câmera para visualização da cavidade abdominal e seus órgãos. A técnica da Banda Gástrica Ajustável, vem sendo bastante utilizada em toda a Europa, México, alguns Serviços Americanos e Canadenses e na Austrália, já existindo mais de 30.000 pacientes utilizando o dispositivo em todo o mundo. A técnica reproduz exatamente os mesmos princípios utilizados pela cirurgia convencional restritiva, promovendo, portanto, a perda de peso necessária e desejável. Por outro lado, pelo fato de não precisar realizar grandes incisões, os principais riscos e incovenientes são reduzidos. O paciente pode, portanto, obter alta precoce, com pouca dor pós-operatória, minizando a possibilidade de complicações e acelerando o retorno às atividades do dia à dia. Além disso, por não grampear ou cortar o estômago, algumas complicações importantes das cirurgias abertas são praticamente eliminadas.

As principais vantagens da técnica da Banda e que mudaram a história da Cirurgia Bariátrica:

•A cirurgia é considerada como minimamente invasiva, com pequenas incisões, trauma reduzido e mínima agressão cirúrgica. A cirurgia é feita sem precisar grampear, suturar ou excluir nenhum segmento do aparelho digestivo, mantendo o trânsito alimentar no seu curso normal e não interferindo com o processo fisiológico da digestão.
•Tempo de internação é diminuído com recuperação mais rápida.
•A banda gástrica pode ser insuflada ou desinsuflada a qualquer momento no pós-operatório sem a necessidade de novas operações, permitindo uma adequação da quantidade de alimento ingerido às necessidades e a tolerância de cada indivíduo.
•A capacidade alimentar pode ser totalmente revertida sem nenhuma operação adicional permitindo a ingesta normal em situações onde esta é necessária, como durante a gravidez ou em caso de doenças mais graves.
•Caso haja necessidade ou desejo do paciente, a banda pode ser retirada por outro procedimento laparoscópico a qualquer momento. A perda de peso é semelhante às demais operações

Quantos quilos se perde com a colocação da Banda e com a Cirurgia Bariátrica em Geral

Após a colocação da banda, observa-se progressiva perda de peso que vai até cerca de 2 anos após a cirurgia, quando o peso tende a se estabilizar.

A perda média total é de ± 70 % do excesso de peso, embora sejam freqüentes relatos de perda de 90 a 100%. Nos seis primeiros meses, a perda costuma alcançar ± 40%, com o restante sendo perdido em até 2 anos, podendo diminuir um pouco mais até o quarto ano após o procedimento.

Em estudos realizados na Suécia e na Áustria, a média de peso pré-operatório que era de 134 Kg (variando de 106 a 181) caiu para 80 Kg em 2 anos, com perda média de 54 Kg . Obviamente, a colaboração do doente, ingerindo alimentos de baixo teor calórico e introduzindo a prática do exercício físico, irão aumentar a quantidade de peso perdido, bem como acelerar ainda mais o tempo de retorno à faixa de peso normal. Por outro lado, se não houver um comprometimento do doente no sentido de seguir as orientações médicas, a perda ponderal pode ser bastante comprometida.

Outro aspecto extremamente importante é que a velocidade de perda de peso deve ser controlada para se evitar a sensação de mal estar. Esta mesma perda de peso se evidencia nas operações de Fobi-Capela e Scopinaro.

Contra-Indicações da Cirurgia Bariátrica

A cirurgia está contra-indicada em pacientes que têm alta propensão a não seguir as instruções pós-operatórias e o acompanhamento médico bem como naquelas situações médicas que possam representar risco adicional não justificável para o paciente. Assim, as contra-indicações são:

•Pacientes com depressão endógena, alcoólatras e usuários de drogas;
•Pacientes que, devido a instabilidade emocional e/ou psicológica, venha a considerar impossível o acompanhamento e a obediência às instruções dietéticas pós-operatórias;
•Crianças e adolescentes, exceto em situações médicas especiais e nas mulheres grávidas;
•Pacientes com hérnia hiatal volumosa, varizes esofágicas, doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;
•Pacientes com doença cardio-pulmonar severa e descompensadora que influenciem a relação risco-benefício;
•Pacientes que tenham tido ou suspeitado de alguma manifestação alérgica a algum dos componentes do sistema.

Quais os riscos da Cirurgia da Banda Gástrica por Videolaparoscopia?

Como todo procedimento médico, a cirurgia no obeso traz consigo uma série de riscos. Entretanto, deve-se ressaltar que a relação entre o risco e o benefício é sempre levada em conta no momento de se indicar o tratamento. O obeso mórbido, como o próprio nome já diz, apresenta algumas doenças em percentual maior que a população normal, e deve ser conduzido com extremo cuidado durante todas as etapas do pré, intra e pós operatório. Porém, deve-se enfatizar que as perspectivas sem a redução do peso são por demais sombrias reduzindo sua qualidade de vida e sua expectativa de vida.

Comparando-se as taxas de morbidade (possibilidade de complicações) e mortalidade do tratamento cirúrgico, com a morbi-mortalidade do não tratamento de pacientes com obesidade mórbida, a cirurgia apresenta vantagens óbvias. Só para ilustrar, a taxa de mortalidade do grupo de pacientes que aguardam o momento de serem operados na fila do serviço de Cirurgia para Obesidade do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo é de 2,7% vezes maior que a mortalidade da cirurgia que é de 0,3%. Mesmo quando se compara esse grupo de não operados com a cirurgia aberta, a taxa de mortalidade do grupo não operado é quase duas vezes maior.
Uma outra avaliação científica realizada na Suécia comparando 2.000 indivíduos que foram divididos em dois grupos através de sorteio (estudo randomizado), mostrou que, após seis anos de análise apenas 3 pacientes do grupo submetido a cirurgia gástrica restritiva aberta haviam morrido, contra 27 do grupo submetido a tratamento dietético, o que revela uma mortalidade nove vezes maior do tratamento conservador.

Quanto à Cirurgia da Banda Gástrica Laparoscópica especificamente, alguns problemas podem ocorrer, embora, de modo geral, os procedimentos laparoscópicas tragam grandes benefícios quanto a diminuição dos riscos. É importante frisar que a cirurgia visa estabelecer um padrão alimentar que permita uma ingesta pequena de alimentos sólidos, promovendo a sensação de saciedade precoce. A capacidade para ingerir líquidos e líquidos-pastosos permanece quase inalterada. Portanto, se não houver colaboração do paciente no sentido de evitar alimentos de alto teor calórico, a perda ponderal será bem pequena. Portanto, não se pode esperar que a cirurgia "milagrosamente" venha transformar pessoas extremamente obesas sem a devida cooperação.

Um dos problemas que pode acontecer, embora com incidência muito baixa, é a infecção no local de implantação do portal de injeção, que, apesar de não proporcionar risco de vida, faz com que este tenha de ser removido temporariamente, para depois ser substituído por outro. Apesar de rara, a infecção também pode acontecer na faixa colocada ao redor do estômago e ainda dentro do abdome, necessitando a remoção de todo o sistema. A taxa de infecção média gira em torno de 0,5% e pode ser minimizada com cuidados rigorosos de assepsia durante o ajuste da banda. Outro problema que pode acontecer é a migração da banda para porções mais inferiores ou superiores do estômago; o risco deste evento, que também está em torno dos 0,5% ocorre quando os pontos que fixam a faixa no estômago se rompem, e freqüentemente são causados pela insistência dos pacientes em fazer uma alimentação forçada, pela introdução muito precoce de grandes quantidades de alimentos ou quando a banda é super-insuflada.

Apesar de possuir altos padrões de qualidade, inclusive com a certificação de qualidade ISO 9000 e de ser testada antes de ser implantada na cirurgia, existe a possibilidade de, com o tempo, ocorrerem vazamentos no balão ou no tubo de conexão da banda, o que implica na dificuldade em se obter uma perda de peso satisfatória, e que necessita a substituição da banda gástrica ou de parte do dispositivo. Esta possibilidade também é remota - acontecendo em menos de 1% dos casos. Outras complicações pulmonares e cardíacas, podem ocorrer, principalmente naqueles pacientes com muitos fatores de risco, contabilizando um risco total de complicações entre 3 e 5 % e uma mortalidade global inferior a 0,1%. A taxa média de indivíduos que necessitarão de uma re-operação é de ± 2%, sendo causadas pelas complicações acima descritas.

Os pacientes com obesidade mórbida freqüentemente apresentam variações anatômicas importantes, como grande aumento no tamanho do fígado, grande quantidade de gordura ao redor do estômago, aderências intraabdominais, etc. Estes fatores podem, em alguns casos, tornar a cirurgia impossível de ser realizada pelo método laparoscópico necessitando que o procedimento seja suspenso ou então convertido à cirurgia aberta, totalizando um risco de ± 2%. Esta situação pode acontecer em qualquer procedimento videolaparoscópico e é chamada de taxa de conversão, não sendo caracterizada exatamente com uma complicação. Nestes casos, o procedimento é feito da mesma maneira, só que com o abdome aberto. Vale frisar que a banda gástrica vem sendo utilizada na Europa desde 1984 através de cirurgia aberta, e há cerca de 5 anos com videolaparoscopia, acumulando uma experiência de milhares de casos. De acordo com os dados de investigação científica, este é o procedimento cirúrgico que apresenta as menores taxas de complicações, com uma perda de peso superponível às boas técnicas cirúrgicas abertas.

Ajuste da Banda Gástrica

Durante a cirurgia a banda gástrica é colocada ao redor da porção superior do estômago, porém é mantida desinsuflada durante o primeiro mês após a operação para que o processo de cicatrização ajude a fixar a banda no local.

Depois de 30 dias, o balão começa a ser insuflado ajustando-se o tamanho do novo reservatório gástrico e da velocidade de enchimento do resto do estômago. Inicialmente, é injetado cerca de 4 ml de líquido no portal de injeção implantado sob a pele. O procedimento é feito no consultório ou eventualmente na sala de Raio X com pequena infiltração de anestésico local. A banda vai sendo ajustada a cada mês de acordo com a capacidade alimentar de cada paciente. A capacidade máxima da banda é de 9,0 ml e o volume é ajustado de acordo com a tolerância individual, até se obter um ponto ótimo. Mais líquido na banda significa menor capacidade para comer, enquanto menos líquido permite uma passagem do alimento da pequena porção de estômago acima da banda para a porção normal abaixo desta. É importante salientar que, ninguém, exceto o cirurgião, deverá puncionar o porto de injeção, sob pena de causar infecção ou vazamento na banda gástrica.

INSTRUÇÕES DIETÉTICAS

Durante o primeiro mês, o paciente deve seguir uma dieta líquida. O uso de alimentos sólidos precocemente pode forçar os pontos que são dados no estômago ao redor da banda, no caso desta operação, fazendo com que se rompam, permitindo o deslocamento da mesma, aumentando o tamanho do reservatório gástrico, consequentemente dificultando a perda de peso. O mesmo ocorre nas demais operações com o risco de rompimento das suturas realizadas.

A seguir descreveremos a nossa rotina alimentar:

•Pós-Operatório imediato:

Cerca de 8 horas após a operação da banda e cerca de 2 dias após a operação de Capela, já se começa a introduzir líquidos em pequena quantidade. É oferecido água de coco, chás, suco de lima e água em quantidades de 50 ml a cada 20 a 30 minutos. O paciente deverá ingerir em pequenos goles e progredir até sentir-se apto a tomar maiores quantidades. Nos dias seguintes, a quantidade vai sendo progressivamente aumentada.

•Período 1 - Dieta líquida durante 20 dias:

O paciente deve ingerir pelo menos 2.000 ml de líquido por dia. O tipo de líquido deve variar de forma que possa ser ingerido uma quantidade razoável de nutrientes de diversos tipos. Pode-se tomar chás, leite desnatado, iogurte light, sucos de frutas ou vegetais (cenoura, tomate, beterraba), sopas de verduras, frango ou carne (batidos no liqüidificador), etc. É importante que a dieta seja fracionada por todo o dia, de forma que não se sinta fome entre as refeições, nem se sobrecarregue o estômago em uma única tomada.

•Período 2 - Dieta semi pastosa por 15 dias:

Neste período que se inicia no 13º dia após a cirurgia, deve ser introduzida dieta cremosa. As refeições com consistência semelhante à de um creme devem ser tomadas em pequena quantidade. Os alimentos prontos comercializados para bebês (potinhos) podem ser utilizados por apresentarem a consistência ideal e possuírem nutrientes ricos em vitaminas e com a distribuição de proteínas e carboidratos consideradas ótima. Purês moles de aipim, abóbora, e outros vegetais também podem ser usados, porém sempre em pequenas quantidades. Sopas, sucos e chás, devem complementar a alimentação diária, mas os líquidos devem ser ingeridos nos intervalos entre as refeições. A quantidade total de líquidos administrados a cada dia deve ser de pelo menos 1500 ml, divididos em várias tomadas - 100 a 200 ml de cada vez. O alimento pastoso também deve ser fracionado em porções de 100 a 150g, perfazendo um total de ± 500 g por dia.

•Período 3 - Dieta pastosa por 15 dias

Neste período a consistência do creme pode ser aumentada, chegando ao purê (pastoso). Antes das refeições recomenda-se meia fruta (maça, pêra ou banana) sem casca e sem semente e verduras alface, agrião (só a folha, sem o talo) e tomate sem casca e sem semente, extremamente bem mastigados.

•Período 4 - Pequenas porções de alimento com consistência amolecida por 20 dias:

Refeições de consistência normal já podem ser introduzidas na dieta. As porções devem, contudo, ser mantidas pequenas, e os líquidos tomados apenas nos intervalos da refeições. É extremamente importante mastigar os alimentos até que estes se encontrem completamente triturados, quando então podem ser engolidos. As refeições devem ser feitas em 3 a 5 horários diferentes, mantendo-se variantes de baixo teor calórico. Devido a sua consistência deve-se evitar alimentos grelhados, fritos e assados, dando-se preferência aos cozidos. Recomenda-se cortar as carnes em pequenos pedaços, e deve-se reservar uma boa mastigação e uma ingesta de pequenos bolos a cada deglutição.

•Período 5 - Comer com calma e mastigar bem os alimentos:

Agora, cada um vai fazendo seu próprio cardápio, dentro dos princípios básicos de ingerir alimentos de baixo teor calórico. A mastigação lenta e a tomada de pequenos bolos a cada vez deve se transformar em uma rotina para se evitar problemas maiores como vômitos e regurgitação (golfadas). Deve-se evitar fazer outras coisas como ler ou ver televisão enquanto come. As refeições devem conter adequadas quantidades de proteínas, carboidratos e vitaminas, e devem ser espalhadas ao longo do dia. Deve-se evitar deitar após as refeições, bem como ingerir líquidos enquanto se come. Os pacientes, ocasionalmente, podem vomitar ou sentir algum desconforto após as refeições. Isto pode ser causado por maus hábitos alimentares, ou por uma insuflação excessiva da banda quando o volume do balão deve ser reajustado. À medida que começa a comer lentamente e a mastigar adequadamente os alimentos, o paciente vai aprendendo a evitar problemas desse tipo. Após a fase de adaptação, o paciente vai aprendendo a interpretar os sinais de seu estômago.

•Restrições Alimentares:

Certos alimentos não são facilmente tolerados no pós-operatório e devem ser evitados a menos que possam ser triturados ou quebrados em pequenos pedaços para que possam ser mais facilmente digeridos. São alimentos que podem ficar impactados na passagem entre o pequeno reservatório gástrico e o restante do estômago, possibilitando a obstrução e a ocorrência de vômitos... Os alimentos que devem ser evitados são castanhas, amendoim, nozes, avelãs, etc. Alguns vegetais fibrosos como abacaxi, laranja, tangerina, brócolis, etc. só devem ser ingeridos sob a forma de sucos ou cremes, e o bagaço não deve ser engolido. Os alimentos mais problemáticos a engolir são carnes, pão e bolachas, que devem ser consumidos com extremo cuidado.

IMPORTÂNCIA DO EXERCÍCIO FÍSICO

A vida sedentária e a falta de atividade física têm sido implicadas como os grandes vilões da obesidade, e a introdução do exercício físico e do esporte são considerados como o divisor de águas na vida do obeso, sendo extremamente importante que não apenas os hábitos alimentares sejam modificados, mas que a introdução do exercício físico seja mais um dos passos em direção a uma nova postura em relação à sua saúde e seu estilo de vida.

À medida que se perde peso devido a uma dieta hipocalórica, um mecanismo orgânico compensatório é ativado para que, automaticamente, o gasto de energia diminua. O gasto energético passa a ser aproximadamente 15% menor que o esperado para o peso atingido, e visa estabelecer uma poupança no consumo de nutrientes, fazendo com que o indivíduo tenda a retornar ao peso anterior. É por essa razão que a maioria das medidas usualmente adotadas para a perda de peso não apresentam bons resultados a longo prazo, e a pessoa volta ao peso original. A introdução do exercício físico tem a capacidade de agir de duas maneiras que levam à perda de peso.

Em primeiro lugar, o gasto metabólico em repouso é modificado, driblando o efeito compensatório de reganho de peso; em segundo lugar, está a própria ação de gasto energético que a atividade física impõe. As atividades devem ser iniciadas e aumentadas paulatinamente a partir do 15º dia pós-operatório. À medida que o peso vai se normalizando, a prática da atividade física vai se tornando mais fácil e mais prazerosa.

CIRURGIA PLÁSTICA

Uma vez que o indivíduo tenha alcançado e se estabilizado no peso adequado, caso seja necessário, este poderá ser submetido a cirurgias plásticas para retirada do excesso de pele e tecido subcutâneo - dermolipectomias, lipoaspiração, etc. A necessidade e a indicação da cirurgia plástica irá depender de fatores individuais como elasticidade da pele, idade, distribuição de gordura, atividade física, fatores de risco, análise de custos, etc. e irá depender de uma avaliação do cirurgião plástico.

ACOMPANHAMENTO MÉDICO

Inicialmente, as revisões são bem próximas, necessitando de consultas semanais nos primeiros dois meses, passando para visitas mensais até o primeiro ano, e bimensais no segundo ano. Após esse período, as avaliações são realizadas a cada seis meses até o 5º ano quando finalmente passam a ser feitas anualmente até completarmos dez anos de seguimento.

Na fase inicial, podem ser prescritas medicações que ajudam a controlar a ansiedade e a compulsão, como ansiolíticos e/ou derivados anfetamínicos. Em pouco tempo estas medidas deixam de ser necessárias e são suspensas. Vitaminas são também utilizadas como complementação àquelas ingeridas na dieta. As drogas para controle de diabetes, hipertensão e aumento do colesterol podem necessitar serem reajustadas, e até suspensas com a redução do peso.

É importante que o paciente não falte às consultas, e não permita jamais que ninguém tente manipular o dispositivo sob pena de causar infecção ou danos ao seu funcionamento.

OBESIDADE, RISCO E COMORBIDADE

A obesidade em última análise representa fator de risco maior, seja risco para aparecimento de outras doenças, seja risco de morte propriamente dita. Estudos demonstram que proporcionalmente ao aumento do peso, também ocorre aumento dos níveis de gordura no sangue (colesterol e triglicérides), de glicemia (diabete) e elevação da pressão sangüínea.

Existem diversas doenças que têm freqüência muito aumentada nos obesos. Estas doenças (comorbidade) são as principais responsáveis pelo aumento das taxas de mortalidade, da diminuição da expectativa e da qualidade de vida, e são o motivo principal da necessidade do controle do peso. Doenças como diabetes, hipertensão arterial, hiperlipidemia, coronariopatias como angina e infarto, doenças articulares, apnéia do sono, insuficiência respiratória e cardíaca, além de diversas formas de câncer, têm elevada prevalência entre os obesos e o controle dessas doenças necessariamente envolve a perda do excesso de peso.

Com relação a mortalidade associada a obesidade, um estudo com 12 anos de seguimento que envolveu 336.442 homens e 419.060 mulheres, encontrou taxas de mortalidade aumentada em 2 vezes para homens e mulheres que estavam 50% acima do peso ideal. A obesidade é um fator de risco para mortalidade e especialmente os jovens obesos tendem a morrer antes daqueles que se enquadram na média do peso ideal. A conferência de consenso de 1985 do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos delineou uma lista de comorbidades associadas a obesidade que inclui hipertensão, cardiomiopatia hipertrófica, hiperlipidemia, diabetes, colelitíase, apnéia do sono, hipoventilação, artrite degenerativa e desajustes psico-sociais. Duas complicações da obesidade que podem levar a risco de vida são a coronariopatia e o diabetes. Com relação a coronariopatia, o "Estudo da Saúde das Enfermeiras" que foi um grande estudo prospectivo, envolvendo 115.886 mulheres aparentemente sadias, demonstrou que o ganho de peso após os 18 anos em mulheres é importante fator preditivo de risco para doença cardiovascular. Forte associação entre o IMC e doença cardiovascular ocorreu na comparação de mulheres que tinham um IMC entre 25 e 29 e apresentaram risco para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) de 1,8 com mulheres com um IMC> 29, as quais apresentaram risco para IAM de 3,3.

A associação entre a média de peso de grupos populacionais e a prevalência de diabetes tipo II é descrito em diversos artigos. O risco de desenvolver diabetes é aumentado em 2 vezes nos medianamente obesos, 5 vezes nos moderadamente obesos e 10 vezes naqueles com obesidade mórbida. A duração da obesidade também é fator determinante para o aparecimento da diabetes.

As taxas de mortalidade por câncer estão aumentadas em mulheres obesas nos tumores malignos de endométrio (5,4vz), vesícula (3,6vz), colo uterino (2,4vz), ovário (1,6vz) e mama (1,5vz). Em homens obesos estão aumentados os tumores malignos colo-retais (1,7vz) e de próstata (1,3vz). Já com relação aos aspectos psico-sociais da obesidade, numerosos relatos dão conta da estigmatização e discriminação a que os obesos são submetidos em todos os locais.

PROBLEMAS RELACIONADOS A OBESIDADE: